Author: Anna Korenromp

 

Zoals in het vorige artikel vermeld, is de mentale gezondheid van Oekraïners steeds meer een prioriteit aan het worden. Dit was al zo voordat de oorlog uitbrak. We zien daarom veel recente veranderingen, als we inzoomen op het systeem van geestelijke gezondheidszorg in Oekraïne. Door deze veranderingen begint het GGZ systeem van Oekraïne steeds meer op het Nederlandse (of Europese) systeem te lijken. Verschillen zijn er echter ook nog steeds. In dit artikel delen we de belangrijkste overeenkomsten en verschillen.

Verandering is nodig

Geestelijke gezondheidszorg staat al sinds 2014 hoog op de politieke agenda in Oekraïne. Men is het er over eens dat het gecentraliseerde systeem dat is overgenomen uit de Sovjet-tijd niet toereikend is en moet veranderen. De focus op psychiatrie, en daarmee op enkel de zware gevallen, is inefficiënt en veel te duur. Bovendien is er veel corruptie in de zorg en zijn er grote verschillen in toegankelijkheid.

Verandering is ingezet, maar meestal nog niet afgerond. Niet in de laatste plaats omdat Oekraïne steeds te maken krijgt met andere prioriteiten. Denk daarbij aan de Russische inval in Oost-Oekraïne in 2014, de Covid pandemie, en natuurlijk de huidige oorlogssituatie. Vooral de oorlog heeft ervoor gezorgd dat de landelijke hervormingen veelal zijn gestaakt. De fysieke vernietiging van ziekenhuizen en apotheken, de ontwrichting van de toeleveringsketen en de uitputting van gezondheidspersoneel hebben een enorme weerslag op het volledige zorgsysteem in Oekraïne.

Overeenkomsten met Nederland en Europa

In september 2014 ondertekent Oekraïne een associatieovereenkomst met de Europese Unie (EU). Deze overeenkomst beoogt nauwere economische en politieke samenwerking tussen Oekraïne en de EU. De associatieovereenkomst vereist hervormingen op het gebied van rechtspraak, economie en politiek. Een belangrijk onderdeel van deze associatieovereenkomst, in de context van dit artikel, zijn hervormingen in het systeem van geestelijke gezondheidszorg. Door de focus te verleggen naar eerstelijnszorg en preventie moet Oekraïne meer gaan lijken op de norm die geldt binnen de rest van de EU. Dat heeft onder andere geleid tot:

• • De introductie van een door de staat gefinancierd gezondheidszorgstelsel en de toename van autonomie voor medische instellingen

• • Een verandering in het systeem van verwijzing en diagnostiek. Voorheen was de district-psychiater verantwoordelijk voor het inventariseren van de behoefte van een patiënt, het stellen van de diagnose, het maken van een behandelplan en een eventuele doorverwijzing naar ziekenhuis of dagkliniek. Na intensieve training kunnen nu ook huisartsen en verplegers mentale gezondheidsbehoeften herkennen, eventueel zelf behandelen, of de patiënt doorverwijzen naar een psychiater of psycholoog. Vooral in rurale gebieden is dit erg waardevol. De fysieke afstand en financiële beperkingen kunnen de toegang tot (reguliere) geestelijke gezondheidszorg belemmeren. Bovendien heerst er in deze gebieden vaak een (groter) stigma als het gaat om geestelijke gezondheid. Mensen willen liever niet geassocieerd worden met bijvoorbeeld een bezoek aan een psycholoog of psychiater.

• • De introductie van een nationale database. Het Oekraïense ministerie van volksgezondheid geeft op haar website aan: “Een kwalitatieve verandering kan niet worden doorgevoerd zonder een grondig begrip van de huidige situatie of betrouwbare feedback. De beschikbaarheid van nauwkeurige statistieken, betrouwbare gegevens en effectieve monitor- en controlesystemen zijn essentieel [..] Dit zal ook de systeembeheerders in staat stellen om geïnformeerde beslissingen te nemen, tijdig te reageren, crises te voorkomen en ervoor te zorgen dat middelen rationeel worden gebruikt.”

Een andere belangrijke hervorming in de context van dit artikel is die van het onderwijs. Het onderwijsstelsel is gemoderniseerd, met als doel het meer in lijn te brengen met Europese normen en standaarden. Dit heeft bijvoorbeeld geleid tot een opleiding Psychologie die veel meer overeenkomt met de opleiding zoals wij die kennen.

Verschillen met Nederland en Europa

Verandering is ingezet, maar – zoals gezegd – nog niet afgerond. Tot op heden zijn er nog altijd significante verschillen tussen Oekraïne en de norm in de Europese Unie. Een aantal voorbeelden:

• • Ondanks geplande veranderingen wordt nog altijd 89% van het totale budget voor mentale gezondheidszorg uitgegeven aan psychiatrische klinieken. In het huidige systeem worden de budgetten per instelling bepaald op basis van het aantal gevulde bedden. Dit geeft klinieken een incentive om patiënten met lange en kostbare behandeltrajecten zo lang mogelijk opgenomen te houden. Treffend is de uitkomst van een onderzoek uit 2021, waarbij 75 procent van de volwassen Oekraïense respondenten “het ermee eens was dat psychiatrische ziekenhuizen meer op gevangenissen lijken dan plaatsen waar geesteszieken kunnen worden verzorgd.” Een schrijnend voorbeeld hiervan is te lezen in dit artikel van de New Internationalist.

• • De rol van de samenleving in het systeem van geestelijke gezondheidszorg is nog beperkt. De veranderende rol van huisartsen en verplegers (zie hierboven, punt 2) is een hele grote stap, maar er is ook een belangrijke rol voor leraren, de politie, jongerenwerkers en vrijwilligers weggelegd. Zij zijn bekend met de culturele en sociale context van de gemeenschap, kennen het stigma en de schaamte en kunnen op een meer effectieve en cultuur relevante manier ondersteuning bieden. Dat varieert van een luisterend oor, het verstrekken van informatie over geestelijke gezondheid, het herkennen van mogelijke problemen en het indien nodig doorverwijzen naar professionele hulpverleners. Als de gemeenschap al een rol speelt in dit proces, is het vooral in grote steden.

• • De focus op evidence-based technieken is er pas sinds kort en wordt nog niet nationaal omarmd. Het niet gebruiken van evidence-based technieken leidt tot inefficiënte behandelingen en bovenal tot een inefficiënte inzet van het toch al lage budget voor ambulante geestelijke gezondheidszorg. Vooral de jongere generatie Oekraïense psychologen erkent in toenemende mate de meerwaarde van evidence-based technieken. De groeiende vraag naar training op dit gebied heeft geresulteerd in een stijging van het aantal beschikbare trainingsmogelijkheden. Desondanks blijft het aanbod beperkt, is het van wisselende kwaliteit en erg kostbaar. Veel Oekraïense psychologen kiezen er daarom voor om trainingen te volgen bij buitenlandse professionals. Een keuze die, dankzij moderne technologieën, steeds toegankelijker wordt. Op deze wijze vindt een waardevolle overdracht van Europees intellectueel kapitaal naar Oekraïense professionals plaats.

De toekomst 

Grote hervormingen van het Oekraïense systeem van geestelijke gezondheidszorg zijn nodig, maar kosten veel geld en tijd. Herallocatie van het huidige budget voor geestelijke gezondheidszorg is een belangrijke stap. Maar zolang Oekraïne in de huidige oorlogssituatie verkeert, zullen er logischerwijs weinig hervormingen plaatsvinden. De focus ligt nu eerst op overleven. Naar de toekomst kijken is voor de toekomst.

Een belangrijke rol voor PsyGlobal

PsyGlobal biedt de Oekraïense psychologen die op dit moment in Nederland verblijven de mogelijkheid om diverse evidence-based trainingen te volgen. Recent heeft de tweede groep psychologen een 30-urige CBT-opleiding afgerond. Op deze manier maken we de psychologen niet alleen beter inzetbaar in de Nederlandse GGZ. Ze gaan op termijn ook met waardevolle kennis op zak terug naar Oekraïne.

Dit is deel 2 in het drieluik over mentale gezondheidszorg in Oekraïne. Hier kunt u deel één lezen. Binnenkort verschijnt ook deel 3. In het laatste deel van deze reeks gaan we dieper in op de verschillen en overeenkomsten tussen Nederlandse en Oekraïense GGZ-professionals 

 

Bronnen:

https://www.csis.org/analysis/investing-mental-health-will-be-critical-ukraines-economic-future

https://en.moz.gov.ua/article/news/mental-health-system-transformation-in-ukraine-improving-mental-health-services-and-bringing-mental-health-care-in-line-with-international-standards

https://en.moz.gov.ua/article/news/health-reform-2019-our-aims-and-aspirations

https://www.msf.ie/article/ukraine-conflict-affected-areas-struggle-access-mental-healthcare

https://iacapap.org/news/challenges-in-the-provision-of-mental-health-care-to-children-and-adolescents-during-the-covid-19-pandemic-in-ukraine.html

https://www.scienceopen.com/document_file/9b0a756a-b520-4a5a-bfb4-44b27d4670c6/PubMedCentral/9b0a756a-b520-4a5a-bfb4-44b27d4670c6.pdf

https://newint.org/features/web-exclusive/2018/08/23/locked-away-forever-ukraine-psychiatric-institutions

Op het moment dat een Oekraïense GGZ-professional bij uw organisatie komt werken, is dat voor beide partijen een grote verandering. Niet in de laatste plaats omdat het concept en het systeem van mentale gezondheidszorg in Oekraïne verschilt van de manier waarop wij dit kennen. Om elkaar vanaf dag één beter te begrijpen leggen we in een reeks artikelen de belangrijkste verschillen en overeenkomsten aan u uit. 

Dit is deel 1: Geestelijke gezondheid en geestelijke gezondheidszorg in Oekraïne

Geestelijke gezondheid Oekraïners

Oekraïne droeg, ook voor de inval van Rusland, al een zware last van psychische aandoeningen. Met name depressies, zwaar alcohol- en drugsgebruik en zelfmoord komen veel voor onder de Oekraïnse bevolking. Volgens verscheidene bronnen werd zo’n 30% van de bevolking vóór de oorlog al getroffen door psychische stoornissen. In 2019 was de mentale gezondheid van Oekraïeners beduidend slechter dan die van de rest van de Europese Unie (EU). Het aantal depressies lag bijvoorbeeld op 5.2% (ten opzichte van een gemiddelde van 4.6% in de EU) en het zelfmoordaantal van 22 per 100,000 was veel hoger dan 11 per 100,000 in de EU. In Nederland ligt dit aantal op 10.8.  

Stigma, schaamte en gebrek aan budget

De geestelijke gezondheidszorg in Oekraïne heeft te maken met flinke obstakels. Buiten een gebrek aan financiering, organisatie en structuur spelen er ook persoonlijke barrières. Het gebrek aan vertrouwen, schaamte en stigma en het gebrek aan bewustzijn en begrip staan de behandeling van psychische klachten in de weg. 

Volgens verschillende bronnen kunnen deze obstakels het gevolg zijn van het relatief recente Sovjetverleden. Mensen die zich verzetten tegen het Sovjet regime werden bestempeld als ‘geestesziek’ en gevangengezet in psychiatrische ziekenhuizen. Als gevolg hiervan zijn vooral oudere generaties terughoudend om geestelijke gezondheidszorg te zoeken. Negatieve reacties van de omgeving weerhouden mensen er ook van om hulp te zoeken. Men is bang om – als bekend wordt dat er sprake is van psychische klachten – bijvoorbeeld hun eigen kans op de arbeidsmarkt te verkleinen. 

Het stigma en de schaamte zorgen er ook voor dat er weinig begrip of kennis is voor mentale problematiek. Mensen gaan er bijvoorbeeld van uit dat elke diagnose die ze krijgen direct resulteert in opname in het ziekenhuis. 

Een gebrek aan bewustzijn heeft in sterke mate te maken met de sociaaleconomische situatie in Oekraïne (ook voorafgaand aan de oorlog). Relatief hoge werkloosheid en armoede zorgen ervoor dat er geen ruimte is om bezig te zijn met persoonlijke ontwikkeling en welzijn. Er is nog niet voldaan aan de basisbehoeften (bestaanszekerheid en primaire levensbehoeften – volgens de piramide van Maslow). Als je mentale gezondheid niet beschouwt als een basisbehoefte, zal het verzorgen ervan pas een prioriteit worden wanneer aan andere behoeften is voldaan. Voor sommige mensen zal dit misschien nooit het geval worden.

Tenslotte wordt de geestelijke gezondheidszorg in Oekraïne slecht gefinancierd. Dit was ook voor de oorlog al het geval. Slechts 2.5% van de totale uitgaven van gezondheidszorg wordt toegekend aan geestelijke gezondheidszorg (ongeveer $6 per persoon). Een fractie van wat hoge inkomenslanden gemiddeld uitgeven aan geestelijke gezondheidszorg. Dit is, in vredestijd, namelijk gemiddeld $58.71.

Dit betekent dat geestelijke gezondheidszorg vaak (deels) gefinancierd dient te worden door de cliënt zelf. Een andere barrière om hulp te zoeken. Daarover vertellen we later in dit artkel meer. 

Het systeem in kaart gebracht

Het gezondheidszorgsysteem in Oekraïne heeft een sterk gecentraliseerd karakter, een erfenis uit de Sovjettijd. De nadruk in de geestelijke gezondheidszorg ligt overduidelijk op psychiatrie: 90% van de financiering gaat naar psychiatrische klinieken. 

Elk Oekraïens staatsburger heeft recht op gratis (geestelijke) gezondheidszorg. Het gaat dan wel alleen om intramurale voorzieningen (bijvoorbeeld een (psychiatrisch) ziekenhuis). Zodra een persoon ontslagen wordt uit het ziekenhuis en overgaat naar de poliklinische fase, moet dit door de cliënt zelf betaald worden. Bovendien moeten psychiatrische patiënten in de praktijk vaak ook al bijdragen aan de kosten van hun medicijnen als ze opgenomen zijn. Daar komen nog ‘vrijwillige’ bijdragen (informele betalingen) bij aan zorgverleners, om zo betere kwaliteit en meer attente zorg te krijgen. Een enquête uit 2011 toonde aan dat 57% van poliklinische patiënten en 70% van de opgenomen patiënten een informele betaling hadden gedaan voor betere zorg.  

Deze extra kosten leiden ertoe dat 92% van de bevolking zegt bang te zijn voor financiële moeilijkheden in geval van ernstige ziekte. Dit vormt een aanzienlijke barrière voor het vragen om zorg. 

Voor diensten op gemeenschapsniveau, buiten de institutionele- of ziekenhuisomgeving, is weinig budget beschikbaar. Hierbij hebben we het bijvoorbeeld over ambulante zorg met een psycholoog of preventieprogramma’s. 

De verschillen tussen stedelijke gebieden en landelijke gebieden zijn groot. In landelijke gebieden is de aanwezigheid van alle gezondheidsdiensten nihil, laat staan van geestelijke gezondheidszorg. Dat betekent dat de 30% van de bevolking die in landelijk gebied woont (zo’n 13 miljoen mensen) niet of nauwelijks toegang heeft tot geestelijke gezondheidszorg. Terwijl de problematiek van bijvoorbeeld alcohol- en drugsgebruik in deze gebieden oververtegenwoordigd is. 

De opkomst van de (nog kleine) private sector maakt het voor mensen met een hoger inkomen mogelijk om relatief snel toegang te krijgen tot geestelijke gezondheidszorg. Deze private geestelijke gezondheidszorg is echter ook vooral beschikbaar in stedelijke gebieden. 

Hernieuwing in zicht

Het systeem voor geestelijke gezondheidszorg in Oekraïne is ontoereikend. In 2016 heeft de overheid een hervormingspakket aangenomen voor de gezondheidszorg. Dit pakket omvat onder andere een transformatie in de financiering van de gezondheidszorg, modernisering van eerstelijnsgezondheidszorg en verbetering van toegang tot medicijnen. 

In het kader van de EU Associatieovereenkomst dient Oekraïne ook een aantal hervormingen door te voeren. In februari 2017 wordt er een driejarenplan geïnitieerd waarmee het systeem in Oekraïne meer moet gaan lijken op dat in de rest van de EU. Het gaat dan bijvoorbeeld om het verleggen van de focus op ziekenhuisbehandelingen naar eerstelijnszorg en preventie en meer efficiënte gezondheidszorguitgaven. 

Daarbij werd Oekraïne in 2020 door de WHO gekozen als prioriteitsland voor hun Special Initiative for Mental Health. Dit initiatief heeft al bijgedragen aan een hernieuwde politieke toewijding aan beleid voor geestelijke gezondheid, uitbreiding van diensten en een groeiende publieke belangstelling voor geestelijke gezondheid. Door de COVID-19 pandemie en de huidige oorlog hebben deze plannen minder prioriteit gekregen, maar een start is in ieder geval gemaakt. 

Het uitbreken van de oorlog in 2022 heeft geleid tot de oprichting van talrijke programma’s voor geestelijke gezondheidszorg, met als doel het bewustzijn over het onderwerp te vergroten. Een van de bekendste is het “Ти як” (How are you) programma, opgericht door first lady Olena Zelenska.

Ook zijn er in de EU landen waar op dit moment veel Oekraïense ontheemden zijn, verschillende programma’s opgericht om het bewustzijn van geestelijke gezondheid te vergroten. Daarnaast bieden de programma’s vaak ook zelf psychologische diensten aan. In Nederland is hier het Empatia programma voor opgericht, waar wij als partner bij aangesloten zijn. 

In ons volgende artikel gaan we dieper in op verwijzing, diagnostiek en behandelmethoden binnen de Oekraïense mentale gezondheidszorg. Tenslotte behandelen we in het laatste van drie artikelen de belangrijkste verschillen en overeenkomsten tussen het beroep van psycholoog in Nederland en Oekraïne. 

 

 

Bronnen: 

https://healthpolicy-watch.news/ukraines-healthcare-system-lessons-in-resilience-from-a-country-at-war/

https://www.psychiatrictimes.com/view/before-the-toils-of-war-mental-health-in-ukraine

https://ijmhs.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13033-023-00598-3

https://medicine.yale.edu/yigh/students/case-competition/2021yighcase_final_407033_46325_v1.pdf

https://documents1.worldbank.org/curated/en/310711509516280173/pdf/120767-WP-Revised-WBGUkraineMentalHealthFINALwebvpdfnov.pdf