Cultuursensitieve en cultureel competente geestelijke gezondheidszorg

In een wereld die steeds meer gekenmerkt wordt door culturele diversiteit, wordt het concept van cultuursensitieve geestelijke gezondheidszorg steeds belangrijker. Zorgprofessionals krijgen meer en meer te maken met cliënten uit andere culturen. Culturen waar mogelijk andere normen en waarden gelden en waar wellicht anders wordt omgegaan met geestelijke gezondheidszorg. Begrip voor deze culturele verschillen leidt tot betere communicatie, een beter behandelresultaat en een verhoogde tevredenheid van client en behandelaar. In dit artikel gaan we dieper in op de betekenis en de implicaties van cultuursensitieve en cultureel competente geestelijke gezondheidszorg. Waar begin je? Hoe kom je tot een behandelmodel dat voldoet aan de verwachtingen van je cliënt? En is de inzet van hulpverleners met dezelfde culturele achtergrond altijd de oplossing?

 

De begrippen

Cultuursensitieve geestelijke gezondheidszorg is gezondheidszorg waarbij rekening wordt gehouden met de culturele context van de cliënt tijdens het behandelproces. Het begrip beschrijft het belang van gevoeligheid voor en bewustzijn van culturele verschillen.

Cultureel competente geestelijke gezondheidszorg wijst op het idee dat zorgverleners niet alleen rekening houden met deze context, maar ook over kennis en vaardigheden beschikken om te werken met diverse culturele groepen.

Het belang van cultuursensitieve en cultureel competente gezondheidszorg

Door de toenemende globalisering is het allang niet meer vanzelfsprekend dat een in Nederland werkzame GGZ-professional enkel cliënten voor zich krijgt met dezelfde culturele achtergrond. Op 1 januari 2023 had 11,6% van de totale Nederlandse bevolking een westerse migratieachtergrond en 14,8% een niet-westerse migratieachtergrond (bron: CBS.nl). Deze verscheidenheid aan culturen, achtergronden en religies brengt andere ideeën en opvattingen met zich mee, ook over geestelijke gezondheid. Je kunt dan denken aan verschillen in openheid en bespreekbaarheid, collectivisme versus individualisme en verschillen in de benadering van mentale gezondheidsproblemen. Als er geen rekening gehouden wordt met deze verschillen kan dat leiden tot miscommunicatie, onbegrip, diagnostische fouten en ineffectieve behandelingen.

Waar begin je met cultuursensitieve geestelijke gezondheidszorg?

Het is onmogelijk om van alle (sub)culturen die we in Nederland zien uitgebreide kennis te bezitten. Niet alleen omdat het zoveel verschillende culturen zijn, maar ook omdat er binnen al deze culturen (ook “de Nederlandse”) weer verschillende subculturen en levensbeschouwingen onderscheiden kunnen worden. Bovendien zijn al deze culturen aan veranderingen onderhevig: We nemen opvattingen en inzichten van elkaar over en maken daar weer onze eigen subculturen van.

De belangrijkste eerste stap is bewustwording. Wees je bewust van de kijk op de wereld van je client. Jeroen Knipscheer, psychotherapeut, senior onderzoeker en vooraanstaand expert in de cultuursensitieve psychotherapie, omschrijft het als volgt: “Een cultureel competente zorgprofessional vraagt zich af of het gedrag van een patiënt normaal of deviant is in de context van de normen en waarden van de (sub)cultuur waartoe deze behoort.” Kennis helpt je hierbij, maar het gaat vooral om de bereidheid je te verdiepen in de wereld van een ander en hierin een open houding aan te nemen.

Bewust van je eigen bagage

Cultuursensitief werken is meer dan alleen kennis hebben van (of openstaan voor) de cultuur van “de ander”. Het gaat ook om inzicht in je eigen culturele bagage, en begrip over hoe dit van invloed is op jouw manier van werken. Jeroen vult aan: “Ook is het goed je te realiseren welke invloed het behoren tot de dominante groep in sociaal opzicht kan hebben op een patiënt uit een minderheidsgroep – en omgekeerd: wat betekent je eigen socialisatie in een mogelijk geprivilegieerde context voor je eigen opvattingen en bejegening.” Voortdurende zelfreflectie over je eigen culturele bagage én je maatschappelijke positie is erg belangrijk.

Vanaf het eerste contact

Begrip hebben voor de culturele verschillen die er mogelijk zijn tussen jou en je cliënt begint al vanaf het eerste contact. “Laat tijdens de eerste kennismaking al merken dat dat je sensitief bent voor diens leef- en denkwereld”, geeft Jeroen aan. Neem daar de tijd voor. Zorg dat je begrijpt hoe mensen hun situatie zelf ervaren en ga niet direct na de diagnostiek over tot het volgen van het behandelprotocol.

Een goed hulpmiddel hiervoor is het CFI, het Cultural Formulation Interview, opgenomen in de laatste versie van het DSM. Het CFI is een basisinterview van 16 vragen, waarmee de hulpverlener een respectvolle, nieuwsgierige en niet-oordelende houding laat zien. Het zijn geen expliciete, maar open, uitnodigende vragen, waardoor de client zich gehoord en serieus genomen zal voelen. Zo ontstaat er een gedeelde visie van cliënt en hulpverlener op de klachten en de behandeling.

Voorbeelden van vragen in het CFI:

• Soms hebben mensen verschillende manieren om hun problemen te beschrijven aan hun familie, vrienden of anderen in hun omgeving. Hoe zou u uw [probleem] aan hen beschrijven?
• Vaak zoeken mensen hulp op verscheidene plaatsen, zoals bij verschillende soorten artsen, mantelzorgers of genezers. Wat voor soort behandeling, hulp, adviezen of genezing heeft u tot nu toe gezocht voor uw [probleem]? Wat voor soort hulp vond u het nuttigst? En welke hulp was niet bruikbaar?

Komen tot een behandelmodel

Er is veel discussie over het wel of niet inzetten van evidence-based behandelmethoden voor mensen uit een niet-westerse cultuur. Er is echter steeds meer bewijs dat behandelingen als CGT en EMDR voor iedereen geschikt zijn, mits ze cultuursensitief worden vormgegeven. Volgens Jeroen Knipscheer gaat het er vooral om hoe je deze behandelingen verpakt en aanbiedt. “Veel migranten komen uit culturen waarin de familie en gemeenschap een veel grotere rol spelen dan in onze meer individualistische samenleving”, vertelt hij in het tijdschrift GZ-Psychologie. “Dat betekent dat cliënten zichzelf in de eerste plaats beschouwen als onderdeel van die gemeenschap. Aan een autochtone Nederlandse cliënt stellen we vaak een vraag als ‘Wat zegt dit over u als persoon?’. Een dergelijke vraag kan voor iemand uit een wij-cultuur lastig te beantwoorden zijn. Dan werkt het vaak beter om bijvoorbeeld te vragen: ‘hoe kijkt uw familie naar u?’, of ‘hoe ziet de gemeenschap waartoe u behoort u?’”

Een ander essentieel onderdeel volgens Jeroen is goede voorlichting over het therapeutisch proces (doelen, werkwijze, verwachtingen en vertrouwelijkheid). Hierbij is het belangrijk dat de cliënt en de behandelaar het eens zijn over de verklaring van klachten, de behandeling daarvan en bovenal de uitkomst. Jeroen: “Migranten verwachten vaak dat ze na hun behandeling van hun klachten af zijn, dat ze dan weer helemaal de oude zullen worden. Helaas is dat meestal niet het geval. [..] Het blijft echter lastig dat cliënten – als ze dan eindelijk de stap naar een therapeut hebben gezet – verwachten dat die hun probleem oplost. Dan moet je ze toch duidelijk maken dat jij niet de wonderdokter bent die ze misschien hadden verwacht. Ook dat is onderdeel van een cultuursensitieve behandeling.”

Tenslotte is het belangrijk om in de behandeling systemisch en contextueel te werken, met expliciete aandacht voor gezin en familie en de socio-economische en sociale context.

Een divers aanbod therapeuten

Bij een steeds meer divers cliëntenbestand is het logisch om ook op zoek te gaan naar een meer divers behandelteam. Behandelaars die dezelfde taal spreken als de cliënt en dezelfde culturele achtergrond hebben lijkt een voor de hand liggende manier.

Volgens Jeroen Knipscheer is het echter niet dé oplossing. “Denk bijvoorbeeld aan thema’s die binnen een bepaalde culturele groep met taboe omgeven zijn. Op zulke momenten kan het voor een patiënt juist moeilijker zijn om het gesprek aan te gaan wanneer de therapeut uit dezelfde groep komt. Het kan dan juist helpend zijn om dat met een relatieve buitenstaander te bespreken.” In dit soort situaties is de rol van de regiebehandelaar en de rest van het team belangrijk. Zij kunnen, bijvoorbeeld tijdens intervisie, hun licht als buitenstaander op de situatie schijnen. Zo zorgt het team er weer voor dat de hulpverlener niet enkel door zijn of haar eigen culturele ‘bril’ naar de situatie kijkt. En daarmee komen we weer terug op de cruciale elementen van cultuursensitieve en cultureel competente geestelijke gezondheidszorg: zorg voor een open houding richting je cliënt en een bewustzijn van je eigen culturele bagage.

 

Verder lezen over dit onderwerp?

https://www.tijdschriftvoorpsychotherapie.nl/archief/jaargang-2020-uitgave-1/11649/

https://www.gzpsychologie.nl/magazine-artikelen/clienten-met-een-migratie-achtergrond-moeten-tactvol-worden-behandeld/

https://kennisnet.vgct.nl/culturele-sensitiviteit-binnen-de-cgt/

https://www.vkjp.nl/tijdschrift-artikelen/2-2022-cultuursensitief-werken-in-de-jeugd-ggz

https://www.pharos.nl/nieuws/hoe-werk-je-cultuursensitief-met-jeugdigen-en-gezinnen/

https://www.psychologytoday.com/us/therapy-types/culturally-sensitive-therapy

https://dsm-5.nl/actueel/209-363_Cultural-Formulation-Interview

 

De Oekraïense psycholoog; professionaliteit en persoonlijkheid

In de vorige twee artikelen gingen we dieper in op de geestelijke gezondheid en de geestelijke gezondheidszorg in Oekraïne. Daarnaast spraken we over belangrijke veranderingen, en op welke manier het systeem in meer of mindere mate op het Nederlandse systeem lijkt of is gaan lijken.

Dit is deel 3 van de reeks: De Oekraïense psycholoog; professionaliteit en persoonlijkheid.

Psychiatrie versus Psychologie

Het Oekraïense systeem van geestelijke gezondheidszorg leunt sterk op psychiatrische zorg. Jarenlang was het beroep van psycholoog niet of nauwelijks zichtbaar. Toen Rusland in 2014 Oekraïne binnenviel en het land te maken kreeg met 1,5 miljoen ontheemden en grote aantallen getraumatiseerde oorlogsveteranen, werd het vak van psycholoog in een razend tempo relevant. Dit leidde tot een snelle invoering van bepaalde standaarden op het gebied van onderwijs, behandelingen en zorg, ook doordat er veel hulp kwam van buitenlandse professionals.

Behalve deze situatiegedreven relevantie heeft de toenemende globalisering ervoor gezorgd dat vooral de jongere generatie Oekraïners minder baat denkt te hebben bij de medische benadering van psychische problemen. Zij zoeken naar goede psychologen en passeren in dat proces de psychiater. Het publieke systeem in Oekraïne is echter nog altijd ingericht met de psychiater als middelpunt. Als men die wil omzeilen komt men al snel terecht in de private sector. 

Privé of publiek

Als je in Oekraïne start met de universitaire opleiding tot psycholoog maak je al snel de keuze of je in de publieke of in de privé sector wil werken. In de privésector is meer geld te verdienen, maar er hangt een bepaalde status aan het werken in een (publiek) psychiatrisch ziekenhuis. Als je als psychologie student aanspraak wil maken op een studiebeurs is het bovendien noodzakelijk om na je studie minimaal drie jaar voor de overheid te werken.

Het is niet makkelijk om een baan te vinden binnen de publieke gezondheidszorg. Voor dit artikel spraken we met Yeva Kardash, een klinisch psychologe uit Oekraïne die op dit moment in Nederland verblijft. Ze vertelt: “Je moet goede connecties hebben of geld betalen, het systeem is erg corrupt.” Als het dan lukt om aan de slag te gaan binnen de publieke sector is dit volgens Yeva wel heel veel waard. “Privé psychologen in Oekraïne zien nooit wat wij zien in de ziekenhuizen. Het zijn veel heftigere en meer diverse casussen.” Daarnaast is het voor psychologen in de publieke sector noodzakelijk om elke drie jaar opnieuw examens te doen en elke vijf jaar opnieuw je diploma’s te valideren. Zo blijf je jezelf continu uitdagen.

De meeste privé-psychologen doen dat ook, maar dat moeten ze zelf initiëren en betalen. Dat kan een drempel zijn. Dit betekent overigens niet dat privé-psychologen alleen relatietherapie geven of cliënten leren hoe om te gaan met stress. Ook met zwaardere problematieken gaan mensen steeds vaker naar een privé-kliniek. Yeva verklaart: “Een psychiatrisch ziekenhuis is geen gezellige plek, mensen zijn oprecht bang om erheen te gaan.”

Veel psychologen verlaten de publieke sector na een aantal jaren en gaan dan binnen de privé gezondheidszorg werken, of doen beide tegelijkertijd, om hun salaris aan te vullen.

De opleiding tot psycholoog

Psychologie is een populaire studie in Nederland, en ook in Oekraïne. Dat is niet altijd zo geweest. Rond het jaar 1990 was het aantal psychologiestudenten in Oekraïne extreem laag, maar door de veranderingen hierboven beschreven nam ook het aantal studenten toe.

In Oekraïne kun je je psychologie diploma op twee manieren behalen: ofwel door middel van een vierjarige bachelor (bakalavr) gevolgd door een een- tot anderhalf jarige master (magister). Ofwel door middel van een soort pre-masterconstructie, waarbij je vanuit een andere studie, via een tussenjaar, alsnog instroomt in de master. Dit laatste traject duurt gemiddeld twee jaar. Na het behalen van je master kun je in Oekraïne doorstromen naar een ‘aspirantura’, een onderzoeks PhD, en eventueel daarna nog naar een doctoraat.

De laatste jaren is er veel nadruk gelegd op het overdragen van intellectueel (Europees) kapitaal. Dat begon tijdens de Russische inval in 2014. Oekraïense psychologen ontvingen toen aanzienlijke ondersteuning van professionals uit de Verenigde Staten en Israël, met name op het gebied van oorlogstrauma. Ook de WHO is actief betrokken bij de Oekraïense geestelijke gezondheidszorg. Het blijft echter zo dat wij, in het Westen, meer en sneller toegang hebben tot de laatste kennis en technieken op het gebied van mentale gezondheid. PsyGlobal neemt een actieve rol op zich om de Oekraïense psychologen die op dit moment in Nederland verblijven te voorzien van belangrijke trainingen en cursussen. Zo zijn deze psychologen niet alleen beter inzetbaar in Nederland, maar uiteindelijk ook weer in Oekraïne.      

Verschillen en overeenkomsten in het werkveld

Er zijn veel overeenkomsten tussen Nederlandse en Oekraïense psychologen. Dat begint met het type persoon: zowel Nederlandse als Oekraïense psychologen hebben een sterke wil om mensen te helpen. Daarnaast hebben ze een sterke wil om zich te blijven ontwikkelen. De vraag naar goede cursussen en trainingen op het gebied van bijvoorbeeld CBT is de laatste jaren enorm gestegen.   

Ten derde werken zowel Oekraïense als Nederlandse psychologen volgens een ethische code, waarin onder andere het recht op privacy, het principe van competentie en de toegevoegde waarde van supervisie worden benadrukt.

Belangrijke verschillen om in de samenwerking met Oekraïense psychologen rekening te houden zijn, onder andere:

• Hiërarchische verschillen: In een Oekraïens psychiatrisch ziekenhuis staat de psycholoog op gelijke hoogte met de psychiater en andere professionals. Er is veel overleg, maar geen regiebehandelaar die uiteindelijk de beslissingen neemt. Binnen privéklinieken werkt een psycholoog volledig onafhankelijk. Binnen het Nederlandse systeem kan het wellicht tot enige frictie leiden dat een basispsycholoog niet volledig onafhankelijk kan werken maar rekening moet houden met de supervisor, de directie en verschillende stakeholders (zoals gemeente, verzekeraars en toezichthouders). 
• Registratie en protocollen: omdat er zowel in overheidsinstellingen als in privé klinieken geen zorgverzekering betrokken is, zijn Oekraïense psychologen veel minder gewend om zaken gestructureerd te registreren en om zich aan hele strikte protocollen te houden. Ze zijn wat dat betreft wat flexibeler in bijvoorbeeld de tijd die ze aan een cliënt besteden, of de behandeltechniek die ze inzetten. Ze houden uiteraard hun eigen administratie bij, maar dat is lang niet zo uitgebreid als we hier in Nederland gewend zijn. Daar komt bij dat een registratiesysteem in het Nederlands – een taal die ze meestal niet of nauwelijks begrijpen – als een enorme barrière kan voelen.
• Marktwerking: omdat een groot deel van de psychologen binnen de privé sector werkzaam is, is marktwerking cruciaal voor Oekraïense psychologen. Zeker in kleinere steden of in rurale gebieden, waar de vraag kleiner is, zullen enkel de beste psychologen een klantenkring kunnen opbouwen.

Algemene verschillen en overeenkomsten in persoonlijkheid

Naast beroepsspecifieke verschillen zijn er ook algemene verschillen en overeenkomsten tussen Nederlanders en Oekraïeners: Respect is voor zowel Nederlanders en Oekraïners belangrijk. Daarbij hebben beide landen een cultuur van no-nonsense en hard werken. Belangrijke verschillen zijn er echter ook. 

• High context versus low context: Nederlanders zeggen wat ze denken, ongeacht het publiek of de omstandigheden. De boodschap wordt niet anders verpakt voor een ander publiek. Dat is low-context. Oekraïners houden meer rekening met de omstandigheden. Als hun baas er bijvoorbeeld bij is, kan het zijn dat ze hun verhaal aanpassen, of iets weglaten. Deze high context cultuur is een overblijfsel uit de Sovjet tijd; het was destijds slim om twee keer na te denken voor je iets zei, om niet je baan – of je leven – te verliezen. De jongere generatie probeert deze manier van denken van zich af te schudden, zij zijn over het algemeen wat directer. 
• Afwijzen en nogmaals vragen: Het is in de Oekraïense cultuur onbeleefd om direct ‘ja’ te zeggen als iemand je iets vraagt of aanbiedt. Men is gewend om eerst af te wijzen, in de verwachting dat het nog een of meerdere keren wordt gevraagd.
• Oekraïners glimlachen minder. Dat komt niet omdat ze ontevreden of ongelukkig zijn, het is gewoon minder gebruikelijk.
• Low trust versus high trust: Nederland is een high trust society. We hebben redelijk veel vertrouwen in elkaar, en bijvoorbeeld in de overheid. Wij kijken naar wat iemand kan voordat we diegene een belangrijke rol of taak toevertrouwen. Oekraïners zijn wat meer wantrouwend ten opzichte van derden. Zij kijken meer naar de relatie die ze hebben met iemand en baseren daar hun keuze op.
• Tegenovergesteld uitleggen: Nederlanders hanteren de ‘journalistieke’ manier van uitleggen. We vertellen eerst onze conclusie en daarna de argumenten. In Oekraïne gebeurt dit precies andersom. Op school leer je om eerst uit te leggen hoe een analyse is gedaan, en pas daarna vertel je de conclusie.
• Een flexibele interpretatie van tijd. Daar hoeven we waarschijnlijk niets aan toe te voegen… 😉 

 

Bronnen:

https://www.bps.org.uk/psychologist/psychology-ukraine

https://www.scirp.org/pdf/psych_2022031515523412.pdf

https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10508422.2022.2152030?scroll=top&needAccess=true

https://www.linkedin.com/pulse/nederland-en-oekra%C3%AFne-grote-cultuurverschillen-toch-een-arjan-groen/?originalSubdomain=nl

https://www.nijkerk.eu/taal-en-cultuur

https://www.margriet.nl/persoonlijk/vluchtelingen-opvangen-oekraiense-alla-vertelt-over-cultuurverschillen~b14b5c14/?referrer=https://www.google.com/

Corma Poelen, GZ-psychologe bij BOEI-Limburg

Sinds 1 mei 2023 werkt de Oekraïense Julia Samsonova als basispsycholoog bij GGZ-instelling BOEI in Limburg. Ze werkt daar onder supervisie van Corma Poelen, GZ-psychologe. Een half jaar na de start van deze samenwerking halen we samen met Corma het net op. Hoe gaat het? Waar is ze tegenaan gelopen? En wat wil ze andere GGZ-instellingen meegeven?

 

Corma Poelen werkt nu twee jaar bij BOEI-Limburg als GZ-psychologe. Voor haar verhuizing naar Limburg werkte Corma onder andere in Amsterdam bij het Zwerfjongeren team, een outreachend team voor dak- en thuisloze jongeren. Ze vindt het leuk om

te werken met specifieke doelgroepen en andere culturen. Ook binnen BOEI-Limburg wordt ze regelmatig benaderd om aan bijzondere projecten mee te werken. Een voorbeeld daarvan is de samenwerking met Julia.

 

Na het uitbreken van de oorlog in Oekraïne worden er op verschillende plekken in Limburg opvanglocaties voor Oekraïense ontheemden geopend. Al snel komt er een aanmelding van een Oekraïens gezin binnen bij BOEI-Limburg. De intake verloopt moeizaam, het is lastig om elkaar te begrijpen. PsyGlobal biedt de mogelijkheid om een Oekraïense psycholoog in te zetten. Dat wordt Julia.

Twijfels

Corma geeft toe dat ze in het begin best wat twijfels had over de samenwerking. Julia heeft bijvoorbeeld geen SKJ-registratie, en Corma is verantwoordelijk voor de zorg die Julia geeft en de begeleiding die Julia ontvangt. Kan dat dan wel? Bovendien, zou Julia hetzelfde werken als Corma? Hetzelfde denken? Wat was haar kennis en kunde? Kon ze haar vertrouwen? Logische gedachtes bij elke nieuwe collega waar je zo nauw mee gaat samenwerken, maar toch lastiger als de taal en cultuur ook nog eens anders is.

Al snel blijken deze twijfels nergens voor nodig. Corma: “Julia is heel open. Het voelt alsof ze mij alles vertelt wat ik ook denk dat belangrijk is. En ze komt regelmatig dingen checken, dat geeft vertrouwen.”

Een flow in de samenwerking

Behalve elkaar leren kennen en vertrouwen, is het ook even zoeken naar een fijne manier van samenwerken. Hoe pak je het aan met registraties, verslaglegging, diagnostiek? Volgens Corma duurt het wel een maand of drie voordat je daar lekker in zit.

In het begin moet je elkaar eigenlijk wel regelmatig zien. Je moet elkaar, en elkaars manier van werken leren kennen. Nu spreken Corma en Julia elkaar elke week op een vast moment. Daarnaast kan Julia op indicatie deelnemen aan het tweewekelijkse teamoverleg over casuïstiek. Dat is niet alleen fijn voor Julia op professioneel vlak, maar zo gaat ze zich ook steeds meer onderdeel van het team voelen.

Verschillen met Oekraïne

Corma was heel benieuwd naar de manier waarop de GGZ in Oekraïne geregeld is. Wie diagnosticeert daar? Schrijven ze snel medicatie voor? Zitten er verschillen in de manier van behandelen?

Uiteindelijk vindt Corma de verschillen erg meevallen. “Julia doet heel veel dingen hetzelfde als wij. Daarom matcht zij goed met onze organisatie. Maar dat kan ook liggen aan het type persoon of de opleiding die zij gedaan heeft. Ze past zich makkelijk aan.”

Er zit wel een groot verschil in de manier van zorg organiseren. Corma: “Wij zijn heel erg gestructureerd en georganiseerd.” Intakeverslagen, zorgovereenkomsten, samenwerkingen met veel verschillende partijen, afspraken.. Dat blijft lastig voor Julia. En daar komen dan nog de technische uitdagingen bij; hoe rapporteer je in het systeem, wat zet je daar precies in. “Julia houdt alles gewoon heel goed bij in een schrift.”

In de manier van werken vindt Corma Julia vooruitstrevend. Ze is creatief opgeleid en dat zie je. Daarnaast behandelt Julia het hele gezin, niet het kind apart. In Nederland is dat helaas nog niet altijd de standaard manier van werken.

Julia zoekt heel rustig aansluiting bij mensen, maar ze is ook direct. “Daar was ik wel benieuwd naar”, zegt Corma. “In sommige culturen moet je dingen heel erg inpakken, Julia durft het gewoon op tafel te leggen. Maar nogmaals, dat kan ook liggen aan haar persoonlijkheid.”

Onderdeel van het team

Nu Julia een half jaar bij BOEI-Limburg werkt, kijkt Corma terug. Op de vraag wat ze graag anders had gezien of gedaan heeft Corma direct een antwoord: “Wij huren Julia in, zij is zelfstandige. Maar uiteindelijk is ze ook onderdeel van het team. Maar zo hebben we haar niet ingewerkt.” Dat geldt zowel voor praktische zaken als inloggegevens, een laptop en urenregistratie, maar ook omdat de samenwerking met Julia gezien wordt als een apart project, een soort sub-team. Maar wat is eigenlijk het verschil tussen Julia en andere Zzp’ers?

Persoonlijk had Corma de inwerkperiode achteraf ook liever anders aangepakt. “Ik had in het begin ook graag de tijd genomen om meer persoonlijk kennis te maken met Julia.” Ze zijn volgens Corma te snel in een werkmodus geschoten, terwijl ze weinig wist van Julia zelf: Sinds wanneer is ze hier, waar woont ze, wat heeft ze meegemaakt. “Dat zijn we nu nog aan het inhalen.”

Uitdagingen in de samenwerking

Natuurlijk zijn er uitdagingen verbonden aan de samenwerking met een Oekraïense (of andere anderstalige) psycholoog.

De grootste uitdaging voor Corma is de diagnostiek. Ze krijgt van Julia een vertaling van een gesprek, in niet Julia’s, maar ook niet Corma’s moedertaal, en moet op basis daarvan een diagnose stellen. De intake kost ook meer moeite. Tijdens dat gesprek zijn Corma en Julia allebei aanwezig, en moeten ze samen goed scherp krijgen wat er aan de hand is en wat voor behandeling er nodig is. Zeker als je elkaar nog niet goed kent, en nog niet zo goed weet wat je van de ander kunt verwachten, kan dat lastig zijn.

Dat zijn tegelijkertijd ook de enige twee momenten in het totale behandelproces die iets meer tijd en moeite kosten. De behandelingen doet Julia gewoon zelf. Dat maakt het proces onder aan de streep alsnog een stuk efficiënter, omdat je niet bij elke behandeling een tolk hoeft in te zetten.

Ondanks dat Julia en Corma allebei goed Engels spreken, is de taal toch een thema in hun samenwerking. “We verstaan elkaar prima. Maar sommige woorden en wat we precies bedoelen, is soms best nog lastig uit te drukken. Aan de andere kant: des te langer je werkt met elkaar, des te minder belangrijk wordt het dat je echt het goede woord gebruikt.”

Dit heeft ook effect op de rest van het team. De teamsessies waar Julia aansluit moeten bijvoorbeeld ook opeens in het Engels, dat vindt niet iedereen even prettig.

Toegevoegde waarde

Voor Corma is dit overigens allemaal geen reden om iemand niet in dienst te nemen. Bovendien is dit volgens haar de enige manier om te werken met Oekraïense gezinnen: “Je spreekt gewoon die taal niet, dus als je mensen uit Oekraïne wil behandelen zul je met iemand moeten samenwerken die die taal wel spreekt.” Ze voegt nog toe: “Ook in interactie met je cliënt. Als er iemand tussen zit heb je echt een ander soort contact dan wanneer je direct met iemand kan praten. Ik zou dat zelf als cliënt ook helemaal niet chill vinden als je de hele tijd via iemand je verhaal moet doen.” Dat geldt waarschijnlijk helemaal voor de doelgroep kinderen. “Het is veel ingewikkelder met wie je een gesprek moet voeren. Je moet je beter kunnen concentreren, beter opletten.”

Daarnaast schept het een band voor cliënten als je therapeut uit hetzelfde land komt en hetzelfde heeft meegemaakt. Als cliënten iets vertellen over hun leven kan Julia dat plaatsen en weet ze waar het over gaat. “Ik heb geen flauw idee,” zegt Corma. “Ik zou het moeten opzoeken op de kaart, waar iemand vandaan komt.”

Een andere toegevoegde waarde is het feit dat er nu vijf Oekraïense gezinnen behandeld worden bij BOEI-Limburg. De gemeente, huisarts(en) en het Rode Kruis weten dat Julia bij BOEI-Limburg werkt, dus zij verwijzen gezinnen direct naar hen door.

Tips voor GGZ-instellingen en anderstalige psychologen

Tenslotte heeft Corma nog een aantal tips, zowel voor collega GGZ-instellingen, als voor anderstalige psychologen:

“GGZ-instellingen moeten zich realiseren dat de psychologen die zich aanmelden super gemotiveerd zijn om dit te gaan doen.” Ze willen het laten slagen. Dat maakt dat ze flexibel zijn, ze zijn bereid om zich aan te passen aan hoe wij werken. Bovendien vallen de verschillen heel erg mee, zegt ze.

Daarbij is het wel belangrijk om de psychologen goed in te werken. “Neem ze goed mee in hoe bepaalde dingen werken, en waarom we dat doen. Waarom zouden ze dat niet overnemen?”

Aan psychologen wil ze ook nog een tip meegeven: Zoek zelf actief de verbinding op met het team. “Ik kan me voorstellen dat dat in het begin lastig is, omdat ze zelf nog zoekende zijn. ‘Willen ze me wel hebben op deze plek, wat is er over mij gecommuniceerd’. Julia is heel open en die gaat met mensen kletsen. Dat helpt echt.”

Artikel De Psycholoog – Baer Jonkers

Artikel uit De Psycholoog, December 2023

 

Download de volledige PDF: BaerJonkers_dPInspiratie#12

Veranderingen in de mentale gezondheidszorg in Oekraïne

 

Zoals in het vorige artikel vermeld, is de mentale gezondheid van Oekraïners steeds meer een prioriteit aan het worden. Dit was al zo voordat de oorlog uitbrak. We zien daarom veel recente veranderingen, als we inzoomen op het systeem van geestelijke gezondheidszorg in Oekraïne. Door deze veranderingen begint het GGZ systeem van Oekraïne steeds meer op het Nederlandse (of Europese) systeem te lijken. Verschillen zijn er echter ook nog steeds. In dit artikel delen we de belangrijkste overeenkomsten en verschillen.

Verandering is nodig

Geestelijke gezondheidszorg staat al sinds 2014 hoog op de politieke agenda in Oekraïne. Men is het er over eens dat het gecentraliseerde systeem dat is overgenomen uit de Sovjet-tijd niet toereikend is en moet veranderen. De focus op psychiatrie, en daarmee op enkel de zware gevallen, is inefficiënt en veel te duur. Bovendien is er veel corruptie in de zorg en zijn er grote verschillen in toegankelijkheid.

Verandering is ingezet, maar meestal nog niet afgerond. Niet in de laatste plaats omdat Oekraïne steeds te maken krijgt met andere prioriteiten. Denk daarbij aan de Russische inval in Oost-Oekraïne in 2014, de Covid pandemie, en natuurlijk de huidige oorlogssituatie. Vooral de oorlog heeft ervoor gezorgd dat de landelijke hervormingen veelal zijn gestaakt. De fysieke vernietiging van ziekenhuizen en apotheken, de ontwrichting van de toeleveringsketen en de uitputting van gezondheidspersoneel hebben een enorme weerslag op het volledige zorgsysteem in Oekraïne.

Overeenkomsten met Nederland en Europa

In september 2014 ondertekent Oekraïne een associatieovereenkomst met de Europese Unie (EU). Deze overeenkomst beoogt nauwere economische en politieke samenwerking tussen Oekraïne en de EU. De associatieovereenkomst vereist hervormingen op het gebied van rechtspraak, economie en politiek. Een belangrijk onderdeel van deze associatieovereenkomst, in de context van dit artikel, zijn hervormingen in het systeem van geestelijke gezondheidszorg. Door de focus te verleggen naar eerstelijnszorg en preventie moet Oekraïne meer gaan lijken op de norm die geldt binnen de rest van de EU. Dat heeft onder andere geleid tot:

• • De introductie van een door de staat gefinancierd gezondheidszorgstelsel en de toename van autonomie voor medische instellingen

• • Een verandering in het systeem van verwijzing en diagnostiek. Voorheen was de district-psychiater verantwoordelijk voor het inventariseren van de behoefte van een patiënt, het stellen van de diagnose, het maken van een behandelplan en een eventuele doorverwijzing naar ziekenhuis of dagkliniek. Na intensieve training kunnen nu ook huisartsen en verplegers mentale gezondheidsbehoeften herkennen, eventueel zelf behandelen, of de patiënt doorverwijzen naar een psychiater of psycholoog. Vooral in rurale gebieden is dit erg waardevol. De fysieke afstand en financiële beperkingen kunnen de toegang tot (reguliere) geestelijke gezondheidszorg belemmeren. Bovendien heerst er in deze gebieden vaak een (groter) stigma als het gaat om geestelijke gezondheid. Mensen willen liever niet geassocieerd worden met bijvoorbeeld een bezoek aan een psycholoog of psychiater.

• • De introductie van een nationale database. Het Oekraïense ministerie van volksgezondheid geeft op haar website aan: “Een kwalitatieve verandering kan niet worden doorgevoerd zonder een grondig begrip van de huidige situatie of betrouwbare feedback. De beschikbaarheid van nauwkeurige statistieken, betrouwbare gegevens en effectieve monitor- en controlesystemen zijn essentieel [..] Dit zal ook de systeembeheerders in staat stellen om geïnformeerde beslissingen te nemen, tijdig te reageren, crises te voorkomen en ervoor te zorgen dat middelen rationeel worden gebruikt.”

Een andere belangrijke hervorming in de context van dit artikel is die van het onderwijs. Het onderwijsstelsel is gemoderniseerd, met als doel het meer in lijn te brengen met Europese normen en standaarden. Dit heeft bijvoorbeeld geleid tot een opleiding Psychologie die veel meer overeenkomt met de opleiding zoals wij die kennen.

Verschillen met Nederland en Europa

Verandering is ingezet, maar – zoals gezegd – nog niet afgerond. Tot op heden zijn er nog altijd significante verschillen tussen Oekraïne en de norm in de Europese Unie. Een aantal voorbeelden:

• • Ondanks geplande veranderingen wordt nog altijd 89% van het totale budget voor mentale gezondheidszorg uitgegeven aan psychiatrische klinieken. In het huidige systeem worden de budgetten per instelling bepaald op basis van het aantal gevulde bedden. Dit geeft klinieken een incentive om patiënten met lange en kostbare behandeltrajecten zo lang mogelijk opgenomen te houden. Treffend is de uitkomst van een onderzoek uit 2021, waarbij 75 procent van de volwassen Oekraïense respondenten “het ermee eens was dat psychiatrische ziekenhuizen meer op gevangenissen lijken dan plaatsen waar geesteszieken kunnen worden verzorgd.” Een schrijnend voorbeeld hiervan is te lezen in dit artikel van de New Internationalist.

• • De rol van de samenleving in het systeem van geestelijke gezondheidszorg is nog beperkt. De veranderende rol van huisartsen en verplegers (zie hierboven, punt 2) is een hele grote stap, maar er is ook een belangrijke rol voor leraren, de politie, jongerenwerkers en vrijwilligers weggelegd. Zij zijn bekend met de culturele en sociale context van de gemeenschap, kennen het stigma en de schaamte en kunnen op een meer effectieve en cultuur relevante manier ondersteuning bieden. Dat varieert van een luisterend oor, het verstrekken van informatie over geestelijke gezondheid, het herkennen van mogelijke problemen en het indien nodig doorverwijzen naar professionele hulpverleners. Als de gemeenschap al een rol speelt in dit proces, is het vooral in grote steden.

• • De focus op evidence-based technieken is er pas sinds kort en wordt nog niet nationaal omarmd. Het niet gebruiken van evidence-based technieken leidt tot inefficiënte behandelingen en bovenal tot een inefficiënte inzet van het toch al lage budget voor ambulante geestelijke gezondheidszorg. Vooral de jongere generatie Oekraïense psychologen erkent in toenemende mate de meerwaarde van evidence-based technieken. De groeiende vraag naar training op dit gebied heeft geresulteerd in een stijging van het aantal beschikbare trainingsmogelijkheden. Desondanks blijft het aanbod beperkt, is het van wisselende kwaliteit en erg kostbaar. Veel Oekraïense psychologen kiezen er daarom voor om trainingen te volgen bij buitenlandse professionals. Een keuze die, dankzij moderne technologieën, steeds toegankelijker wordt. Op deze wijze vindt een waardevolle overdracht van Europees intellectueel kapitaal naar Oekraïense professionals plaats.

De toekomst 

Grote hervormingen van het Oekraïense systeem van geestelijke gezondheidszorg zijn nodig, maar kosten veel geld en tijd. Herallocatie van het huidige budget voor geestelijke gezondheidszorg is een belangrijke stap. Maar zolang Oekraïne in de huidige oorlogssituatie verkeert, zullen er logischerwijs weinig hervormingen plaatsvinden. De focus ligt nu eerst op overleven. Naar de toekomst kijken is voor de toekomst.

Een belangrijke rol voor PsyGlobal

PsyGlobal biedt de Oekraïense psychologen die op dit moment in Nederland verblijven de mogelijkheid om diverse evidence-based trainingen te volgen. Recent heeft de tweede groep psychologen een 30-urige CBT-opleiding afgerond. Op deze manier maken we de psychologen niet alleen beter inzetbaar in de Nederlandse GGZ. Ze gaan op termijn ook met waardevolle kennis op zak terug naar Oekraïne.

Dit is deel 2 in het drieluik over mentale gezondheidszorg in Oekraïne. Hier kunt u deel één lezen. Binnenkort verschijnt ook deel 3. In het laatste deel van deze reeks gaan we dieper in op de verschillen en overeenkomsten tussen Nederlandse en Oekraïense GGZ-professionals 

 

Bronnen:

https://www.csis.org/analysis/investing-mental-health-will-be-critical-ukraines-economic-future

https://en.moz.gov.ua/article/news/mental-health-system-transformation-in-ukraine-improving-mental-health-services-and-bringing-mental-health-care-in-line-with-international-standards

https://en.moz.gov.ua/article/news/health-reform-2019-our-aims-and-aspirations

https://www.msf.ie/article/ukraine-conflict-affected-areas-struggle-access-mental-healthcare

https://iacapap.org/news/challenges-in-the-provision-of-mental-health-care-to-children-and-adolescents-during-the-covid-19-pandemic-in-ukraine.html

https://www.scienceopen.com/document_file/9b0a756a-b520-4a5a-bfb4-44b27d4670c6/PubMedCentral/9b0a756a-b520-4a5a-bfb4-44b27d4670c6.pdf

https://newint.org/features/web-exclusive/2018/08/23/locked-away-forever-ukraine-psychiatric-institutions

Geestelijke gezondheid en geestelijke gezondheidszorg in Oekraïne

Op het moment dat een Oekraïense GGZ-professional bij uw organisatie komt werken, is dat voor beide partijen een grote verandering. Niet in de laatste plaats omdat het concept en het systeem van mentale gezondheidszorg in Oekraïne verschilt van de manier waarop wij dit kennen. Om elkaar vanaf dag één beter te begrijpen leggen we in een reeks artikelen de belangrijkste verschillen en overeenkomsten aan u uit. 

Dit is deel 1: Geestelijke gezondheid en geestelijke gezondheidszorg in Oekraïne

Geestelijke gezondheid Oekraïners

Oekraïne droeg, ook voor de inval van Rusland, al een zware last van psychische aandoeningen. Met name depressies, zwaar alcohol- en drugsgebruik en zelfmoord komen veel voor onder de Oekraïnse bevolking. Volgens verscheidene bronnen werd zo’n 30% van de bevolking vóór de oorlog al getroffen door psychische stoornissen. In 2019 was de mentale gezondheid van Oekraïeners beduidend slechter dan die van de rest van de Europese Unie (EU). Het aantal depressies lag bijvoorbeeld op 5.2% (ten opzichte van een gemiddelde van 4.6% in de EU) en het zelfmoordaantal van 22 per 100,000 was veel hoger dan 11 per 100,000 in de EU. In Nederland ligt dit aantal op 10.8.  

Stigma, schaamte en gebrek aan budget

De geestelijke gezondheidszorg in Oekraïne heeft te maken met flinke obstakels. Buiten een gebrek aan financiering, organisatie en structuur spelen er ook persoonlijke barrières. Het gebrek aan vertrouwen, schaamte en stigma en het gebrek aan bewustzijn en begrip staan de behandeling van psychische klachten in de weg. 

Volgens verschillende bronnen kunnen deze obstakels het gevolg zijn van het relatief recente Sovjetverleden. Mensen die zich verzetten tegen het Sovjet regime werden bestempeld als ‘geestesziek’ en gevangengezet in psychiatrische ziekenhuizen. Als gevolg hiervan zijn vooral oudere generaties terughoudend om geestelijke gezondheidszorg te zoeken. Negatieve reacties van de omgeving weerhouden mensen er ook van om hulp te zoeken. Men is bang om – als bekend wordt dat er sprake is van psychische klachten – bijvoorbeeld hun eigen kans op de arbeidsmarkt te verkleinen. 

Het stigma en de schaamte zorgen er ook voor dat er weinig begrip of kennis is voor mentale problematiek. Mensen gaan er bijvoorbeeld van uit dat elke diagnose die ze krijgen direct resulteert in opname in het ziekenhuis. 

Een gebrek aan bewustzijn heeft in sterke mate te maken met de sociaaleconomische situatie in Oekraïne (ook voorafgaand aan de oorlog). Relatief hoge werkloosheid en armoede zorgen ervoor dat er geen ruimte is om bezig te zijn met persoonlijke ontwikkeling en welzijn. Er is nog niet voldaan aan de basisbehoeften (bestaanszekerheid en primaire levensbehoeften – volgens de piramide van Maslow). Als je mentale gezondheid niet beschouwt als een basisbehoefte, zal het verzorgen ervan pas een prioriteit worden wanneer aan andere behoeften is voldaan. Voor sommige mensen zal dit misschien nooit het geval worden.

Tenslotte wordt de geestelijke gezondheidszorg in Oekraïne slecht gefinancierd. Dit was ook voor de oorlog al het geval. Slechts 2.5% van de totale uitgaven van gezondheidszorg wordt toegekend aan geestelijke gezondheidszorg (ongeveer $6 per persoon). Een fractie van wat hoge inkomenslanden gemiddeld uitgeven aan geestelijke gezondheidszorg. Dit is, in vredestijd, namelijk gemiddeld $58.71.

Dit betekent dat geestelijke gezondheidszorg vaak (deels) gefinancierd dient te worden door de cliënt zelf. Een andere barrière om hulp te zoeken. Daarover vertellen we later in dit artkel meer. 

Het systeem in kaart gebracht

Het gezondheidszorgsysteem in Oekraïne heeft een sterk gecentraliseerd karakter, een erfenis uit de Sovjettijd. De nadruk in de geestelijke gezondheidszorg ligt overduidelijk op psychiatrie: 90% van de financiering gaat naar psychiatrische klinieken. 

Elk Oekraïens staatsburger heeft recht op gratis (geestelijke) gezondheidszorg. Het gaat dan wel alleen om intramurale voorzieningen (bijvoorbeeld een (psychiatrisch) ziekenhuis). Zodra een persoon ontslagen wordt uit het ziekenhuis en overgaat naar de poliklinische fase, moet dit door de cliënt zelf betaald worden. Bovendien moeten psychiatrische patiënten in de praktijk vaak ook al bijdragen aan de kosten van hun medicijnen als ze opgenomen zijn. Daar komen nog ‘vrijwillige’ bijdragen (informele betalingen) bij aan zorgverleners, om zo betere kwaliteit en meer attente zorg te krijgen. Een enquête uit 2011 toonde aan dat 57% van poliklinische patiënten en 70% van de opgenomen patiënten een informele betaling hadden gedaan voor betere zorg.  

Deze extra kosten leiden ertoe dat 92% van de bevolking zegt bang te zijn voor financiële moeilijkheden in geval van ernstige ziekte. Dit vormt een aanzienlijke barrière voor het vragen om zorg. 

Voor diensten op gemeenschapsniveau, buiten de institutionele- of ziekenhuisomgeving, is weinig budget beschikbaar. Hierbij hebben we het bijvoorbeeld over ambulante zorg met een psycholoog of preventieprogramma’s. 

De verschillen tussen stedelijke gebieden en landelijke gebieden zijn groot. In landelijke gebieden is de aanwezigheid van alle gezondheidsdiensten nihil, laat staan van geestelijke gezondheidszorg. Dat betekent dat de 30% van de bevolking die in landelijk gebied woont (zo’n 13 miljoen mensen) niet of nauwelijks toegang heeft tot geestelijke gezondheidszorg. Terwijl de problematiek van bijvoorbeeld alcohol- en drugsgebruik in deze gebieden oververtegenwoordigd is. 

De opkomst van de (nog kleine) private sector maakt het voor mensen met een hoger inkomen mogelijk om relatief snel toegang te krijgen tot geestelijke gezondheidszorg. Deze private geestelijke gezondheidszorg is echter ook vooral beschikbaar in stedelijke gebieden. 

Hernieuwing in zicht

Het systeem voor geestelijke gezondheidszorg in Oekraïne is ontoereikend. In 2016 heeft de overheid een hervormingspakket aangenomen voor de gezondheidszorg. Dit pakket omvat onder andere een transformatie in de financiering van de gezondheidszorg, modernisering van eerstelijnsgezondheidszorg en verbetering van toegang tot medicijnen. 

In het kader van de EU Associatieovereenkomst dient Oekraïne ook een aantal hervormingen door te voeren. In februari 2017 wordt er een driejarenplan geïnitieerd waarmee het systeem in Oekraïne meer moet gaan lijken op dat in de rest van de EU. Het gaat dan bijvoorbeeld om het verleggen van de focus op ziekenhuisbehandelingen naar eerstelijnszorg en preventie en meer efficiënte gezondheidszorguitgaven. 

Daarbij werd Oekraïne in 2020 door de WHO gekozen als prioriteitsland voor hun Special Initiative for Mental Health. Dit initiatief heeft al bijgedragen aan een hernieuwde politieke toewijding aan beleid voor geestelijke gezondheid, uitbreiding van diensten en een groeiende publieke belangstelling voor geestelijke gezondheid. Door de COVID-19 pandemie en de huidige oorlog hebben deze plannen minder prioriteit gekregen, maar een start is in ieder geval gemaakt. 

Het uitbreken van de oorlog in 2022 heeft geleid tot de oprichting van talrijke programma’s voor geestelijke gezondheidszorg, met als doel het bewustzijn over het onderwerp te vergroten. Een van de bekendste is het “Ти як” (How are you) programma, opgericht door first lady Olena Zelenska.

Ook zijn er in de EU landen waar op dit moment veel Oekraïense ontheemden zijn, verschillende programma’s opgericht om het bewustzijn van geestelijke gezondheid te vergroten. Daarnaast bieden de programma’s vaak ook zelf psychologische diensten aan. 

In ons volgende artikel gaan we dieper in op verwijzing, diagnostiek en behandelmethoden binnen de Oekraïense mentale gezondheidszorg. Tenslotte behandelen we in het laatste van drie artikelen de belangrijkste verschillen en overeenkomsten tussen het beroep van psycholoog in Nederland en Oekraïne. 

 

 

Bronnen: 

https://healthpolicy-watch.news/ukraines-healthcare-system-lessons-in-resilience-from-a-country-at-war/

https://www.psychiatrictimes.com/view/before-the-toils-of-war-mental-health-in-ukraine

https://ijmhs.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13033-023-00598-3

https://medicine.yale.edu/yigh/students/case-competition/2021yighcase_final_407033_46325_v1.pdf

https://documents1.worldbank.org/curated/en/310711509516280173/pdf/120767-WP-Revised-WBGUkraineMentalHealthFINALwebvpdfnov.pdf